Was verkeerde injectie fataal?

In november 2009 kregen elf bejaarden in verzorgings- en verpleeghuis Amaris Theodotion in Laren door een menselijke fout insuline ingespoten in plaats van het vaccin tegen de Mexicaanse griep. Na enkele dagen overleed een van hen. Wat is sindsdien ondernomen om herhaling te voorkomen?

Directeur Rachel Mak van Amaris Theodotion sprak kort na het incident het vermoeden uit, dat het etiket van de flacon met vaccin niet was gecontroleerd. Doordat de fout snel werd ontdekt, konden meteen maatregelen worden genomen. Omdat  een injectie met insuline, een middel voor diabetici, gevaarlijk kan zijn, werden de elf bejaarden ter observatie in een ziekenhuis in Blaricum opgenomen. Aanvankelijk leken de gevolgen beperkt te blijven, maar na enkele dagen overleed een van de betrokkenen. Het Openbaar Ministerie stelde een onderzoek in naar het verband tussen dit overlijden en de verkeerde injectie, maar vooralsnog is dit verband niet aangetoond.

Naleving controleren

Vanzelfsprekend liet Amaris Theodotion de zaak ook zelf onderzoeken. Daaruit bleek dat de naleving van procedures en protocollen op de desbetreffende afdeling niet optimaal was. Als reactie daarop kondigde de directie een verbeterplan aan. "Dit verbeterplan is inmiddels klaar en intern gecommuniceerd, maar wat daar in staat, wil ik graag niet groter maken dan het in werkelijkheid is. Het plan 'an sich' houden we daarom graag intern",  reageert directeur Rachel Mak. Zij volstaat ermee het verbeterplan kort toe te lichten. "We willen onze aandacht vooral richten op de controle van de naleving van de bestaande procedures. We hebben op verschillende fronten geleerd dat je alle procedureboeken verschrikkelijk goed op orde kunt hebben, maar dat desondanks menselijke fouten mogelijk blijven. Daar moeten we zeer attent op zijn. Als organisatie moet je daarom proberen waar mogelijk mensen in bescherming te nemen door toezicht te organiseren. Met de maatregelen in het verbeterplan proberen we dan ook vangnetten in onze procedures te construeren, door de verantwoordelijkheid voor controle en toezicht bij de leidinggevenden te leggen. Feitelijk was dat al zo, maar voor ons is het natuurlijk wel zaak geweest om met z'n allen de bewustwording die was ontstaan, te gebruiken om zaken weer op scherp te zetten."

Mensenwerk

Volgens Rachel Mak is het niet nodig geweest om de procedures voor het geven van injecties te wijzigen. Ook het toezicht daarop en de controle ervan waren op zich goed geregeld. "Wel zijn op bepaalde fronten de procedures nu zo ingericht, dat onze leidinggevenden beter in staat zijn om een en ander te controleren. De verantwoordelijkheid voor een aantal zaken ligt nog steeds bij de medewerkers, maar we zorgen ervoor dat de leidinggevenden beter over hun schouder kunnen meekijken." Zorg blijft mensenwerk, benadrukt Rachel Mak, en het is daarom onmogelijk alle menselijke fouten te voorkomen, "hoe pijnlijk de gevolgen ook kunnen zijn." Het verbeterplan is inmiddels aan de Inspectie voorgelegd, maar Amaris Theodotion heeft er nog geen reactie op ontvangen.

Verschenen in: Skipr (2010)

Peter van Steen, tekstschrijver, info@petervansteen.nl