Het troetelkind PGB: bemind en misbruikt?

Onlangs adviseerde het College voor zorgverzekeringen de staatssecretaris van VWS om het persoonsgebonden budget (PGB) voortaan alleen op de bankrekening van de budgethouder over te maken. Het is de zoveelste ingreep om het troetelkind in de zorg naar gezonde volwassenheid te leiden.

Het PGB ziet het licht in het midden van de jaren negentig. De regeling wordt eerst experimenteel en vervolgens stap voor stap per sector ingevoerd. Zorgmanagers tonen zich uitermate ongerust als VWS-staatssecretaris Erica Terpstra (VVD) in 1994 de blijde verwachting ervan aankondigt, eerst voor de thuiszorg, enkele maanden later voor de verstandelijk gehandicaptenzorg en vervolgens voor de verpleging en verzorging. Zorggebruikers kunnen voortaan kiezen: zelf geld ontvangen om hun zorg in te kopen of op de oude manier met zorg in natura doorgaan. Sindsdien hebben de opvolgers van Terpstra veel te stellen met de jonge telg. Margot Vliegenthart (PvdA) heeft aanvankelijk, zij het slechts kort, met een onderuitputting van de regeling te maken. Ze komt vervolgens voor de lastige opgave te staan het PGB nieuwe stijl gestalte te geven. Zij is echter al weer uit de politiek verdwenen als, per 1 januari 2003, de lang verbeide vereenvoudiging en verbreding van de regeling kan ingaan. Zorgvragers kunnen sindsdien hun PGB aanwenden voor huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en tijdelijk verblijf. De administratie van de regeling gaat over van de Sociale Verzekeringsbank naar de zorgkantoren. De indicatiestelling vindt voortaan plaats in klassen, met een zekere bandbreedte. Budgethouders krijgen hun PGB nieuwe stijl als voorschot op hun rekening gestort. Clemence Ross (CDA) krijgt niet met een onderuitputting, maar met een overuitputting van de regeling te maken. Telkenmale moet zij het PGB-subsidieplafond verhogen of toestaan dat de zorgkantoren meer uitgeven dan aanvankelijk is begroot. Ook Ross moet tijdens haar bewind inhoud en vorm geven aan een ingrijpende wijziging van het stelsel, te weten de invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning per 1 januari 2006. Deze brengt met zich mee, dat gemeenten PGB's moeten instellen voor de functie huishoudelijke verzorging. Deze functie verdwijnt uiteindelijk uit de AWBZ en gaat over naar de WMO. Jet Bussemaker (PvdA) erft de budgetoverschrijdingen van haar voorgangster. Diverse keren moet zij honderden miljoenen bijstorten om de stijgende vraag naar PGB's te honoreren. Het is dan ook niet verwonderlijk dat Bussemaker op maatregelen moet zinnen om de groei te beteugelen. Niettemin mag Jet Bussemaker graag laten weten een voorstander van het PGB te zijn, vanwege de prijzenswaardige filosofie achter het systeem.

Hoezo filosofie?

De vraag is natuurlijk in hoeverre die filosofie na bijna vijftien jaar PGB nog overeind staat. De gedachte was destijds om in de zorg van aanbod- tot vraagsturing te geraken. Niet de aanbieder van zorg kreeg het voor het zeggen, maar de zorgvrager. Cliënten kregen de mogelijkheid richting aan hun eigen leven te geven. De verwachting was, dat budgethouders oplossingen voor hun zorgvragen zouden vinden, die de reguliere instellingen niet konden leveren. Juist mensen met een langdurige hulpvraag, die dus levenslang en levensbreed van zorg en andere voorzieningen afhankelijk zijn, zouden met het PGB meer grip kunnen krijgen op het moment van zorgverlening, de wijze van zorgverlening, gewenste variatie in zorgverlening et cetera. De reguliere instellingen kunnen die flexibiliteit en creativiteit, vanwege de wijze waarop ze zijn georganiseerd, niet opbrengen, toen niet en nu niet. "Ik had daar destijds hogere verwachtingen van", zegt Willem de Gooyer, bestuursvoorzitter van Steinmetz | De Compaan in Den Haag en in de jaren negentig lid van de begeleidingscommissie van de Ziekenfondsraad tijdens de experimenten met en de invoering van het PGB. "Ik had gehoopt dat het PGB tot meer creatieve oplossingen zou leiden die niet door reguliere instellingen kunnen worden geleverd. Natuurlijk zijn er goede voorbeelden: de ondersteuning van kinderen met een handicap in de thuissituatie bijvoorbeeld, waarbij de continuïteit gemakkelijker is te realiseren dan vanuit een instelling met zorg in natura. Een ander voorbeeld is, dat ouders van kinderen met een beperking met een PGB een eigen woonvoorziening opzetten, zoals de Thomashuizen. Wel kom je dan weer snel op het punt, dat in zulke voorzieningen een selectie van nieuwe cliënten ontstaat op basis van budgetten en minder op basis van de behoeften van deze cliënten. Er ontstaan dan mechanismen die gelijk zijn aan die van zorg in natura. Bovendien vindt in zo'n situatie al snel een maximale besteding plaats om de exploitatie van zo'n groepsgebonden voorziening rond te krijgen. Oorspronkelijk was het juist de verwachting, en ook de ervaring leerde dat, dat naarmate mensen meer hun eigen persoonlijke oplossingen weten te kiezen, de satisfactie aanzienlijk hoger ligt en de besteding van de middelen zuiniger is."

Noodverband

Aline Saers is directeur van Per Saldo, de vereniging van budgethouders. Ook zij constateert dat er enige sleet zit op de aanvankelijke bedoelingen van het PGB. "We zien de laatste tijd, dat het PGB als noodmiddel wordt gebruikt om zorg te kunnen krijgen die niet als zorg in natura kan worden geleverd. Het is natuurlijk fantastisch dat die mensen dan wel met het PGB kunnen worden geholpen, maar dat was oorspronkelijk niet de bedoeling. Het PGB moest voorzien in een toegevoegde waarde op de zorg die men ook in natura kon krijgen, maar niet in plaatsvervangende zorg omdat er anders niets is. Het gaat dan onder meer om individuele begeleiding thuis of op een andere locatie, die bijvoorbeeld binnen de ggz alleen op de instelling is te krijgen. De naturazorg levert die begeleiding niet daarbuiten. Op ons verzoek heeft de Nederlandse Zorgautoriteit bij vier zorgkantoren onderzoek hiernaar gedaan en daar kwam inderdaad uit, dat die zorgkantoren deze vormen van begeleiding niet inkopen, omdat mensen die via een PGB kunnen krijgen. Daardoor is het dus geen knelpunt meer. Wij willen wat dat betreft weer terug naar het oude PGB, naar de oude doelgroep, en niet naar mensen die er alleen uit nood voor kiezen. Ook lukt het meestal niet om bijvoorbeeld thuiszorg voor een kind op school te krijgen. Als een kind op school vormen van verpleging of verzorging nodig heeft, zit je eigenlijk aan een PGB vast."

Inhalige bemiddelingsbureaus

Volgens Aline Saers heeft dit gebrek aan motivatie bij mensen die uit nood voor het PGB kiezen, tot de komst van nog meer, wellicht wat minder serieuze PGB-bemiddelingsbureaus geleid. Dergelijke bureaus ontstonden al kort na de invoering van het PGB. Aanvankelijk opereerden ze vooral als een soort uitzendbureaus om zorgvraag en zorgaanbod te matchen. De budgethouder als werkgever kon via dergelijke bureaus personeel werven. Daarnaast konden deze bureaus de budgethouders goede diensten leveren bij een van de nadelige aspecten van het PGB, namelijk de fikse administratieve last die eraan is verbonden. Bij het uitdijen van de PGB-markt echter zagen meer partijen daar een gat in. Aline Saers: "Bemiddelingsbureaus zijn budgethouders ook gaan helpen bij de indicatiestelling, het budgetbeheer, de daadwerkelijke zorgverlening, het ontvangen van de gelden zelf en bij de verantwoording. Wij vinden het niet gewenst dat al die rollen bij één partij komen te liggen. Het hoeft niet per se tot misbruik te leiden, er zijn natuurlijk bureaus met de beste bedoelingen, maar er zijn er ook die dit interessante business vinden, waar gemakkelijk geld valt te verdienen. Wij hebben mensen gesproken die niet eens wisten dat ze een PGB hadden! Het is daarom goed dat het CVZ nu heeft geadviseerd om het geld alleen op de rekening van de budgethouder zelf te storten. Wat ons betreft kan er nog meer gebeuren, maar het is in ieder geval een stap in de goede richting."

Meer toezicht?

Aan het PGB heeft in de loop der jaren vaker de geur van oneigenlijk gebruik, misbruik of zelfs fraude gekleefd. De berichten variëren van gehandicapten die het PGB gebruiken om een escortservice te betalen tot gemeenten die het gebruiken om burgers uit de bijstand te houden. Mantelzorgers die jarenlang hun oude moeder of zieke buurman naastenliefde of goed nabuurschap betoonden, lieten zich daar na de komst van het PGB ineens goed voor betalen. Bijzonder schrijnend was de situatie met zorgconsulent U en Zo in Rotterdam, waarvan de bestuurders zich met enkele tonnen vanuit de zorg in natura, maar ook uit de zakken van budgethouders wisten te verrijken. In Delft werd een groep gehandicapte PGB'ers uitgebuit, onder meer door middel van ernstige bedreigingen. Onlangs nog lieten de Fiscale Opsporingsdienst en de Economische Controledienst in een vertrouwelijk rapport optekenen dat het systeem van PGB's zeer fraudegevoelig is. Een van de pleitbezorgers voor een andere vorm van toezicht in het PGB-domein is Gerard van Pijkeren. Tot 2005 was Van Pijkeren projectdirecteur bij het ministerie van VWS en trekker van veranderingsoperaties, zoals de modernisering van de AWBZ. Nu adviseert hij overheden en organisaties op onder meer het gebied van zorg. Hij zegt: "Fraude komt overal voor, in alle sectoren van de samenleving. Hoe mee PGB's er komen, hoe hoger statistisch gezien het risico op fraude is. Ik vind fraude per definitie fout, ik zal de laatste zijn die dat door de vingers zou willen zien. Wel heb ik de indruk dat de fraude in PGB's behoorlijk wordt opgeklopt. Vergeet niet dat PGB'ers voor elke onnauwkeurigheid, waarbij niet eens fraude aan de orde hoeft te zijn, zelf op moeten draaien. Dan is er niemand die te hulp schiet. Het zou misschien beter zijn als er zo nu en dan fysiek toezicht zou zijn, dus dat iemand van een inspectie gewoon eens steekproefsgewijs bij PGB'ers op bezoek gaat. Ik denk dat dat veel effectiever is dan al die eindeloze administratieve verplichtingen, die er alleen maar toe leiden dat PGB'ers nog meer behoefte aan administratiebureautjes krijgen. Het zou ook meer recht doen aan de oorspronkelijke bedoeling van het PGB als alternatief zorgconcept. Nu dreigt het te verworden tot een alternatief financieringsmodel." Ook Willem de Gooyer zegt niet de indruk te hebben, dat fraude met PGB's aan de orde van de dag is. Hij zet vraagtekens bij meer toezicht, "omdat de neiging bestaat toezicht op toezicht te stapelen. Bovendien wordt met controle de fictie opgebouwd dat we alles 'in control' hebben, wat nooit het geval zal zijn. Wel kan het zijn, dat steekproeven het beeld kunnen geven dat vertrouwen in budgethouders voortdurend gerechtvaardigd blijkt."

Na vijftien jaar PGB geeft de balans ongetwijfeld een positieve uitslag. Natuurlijk zijn er nadelen op te voeren. Het PGB vergt behoorlijk veel administratieve verplichtingen van de budgethouders en heeft enkele slechtwillende partijen op frauduleuze gedachten gebracht. Volgens direct betrokkenen echter wegen de voordelen veel zwaarder. PGB'ers kunnen hun leven meer zelf richting geven dan zorgvragers die van zorg in natura afhankelijk zijn. PGB'ers hebben daarnaast wel degelijk de aanzet gegeven tot nieuwe initiatieven en creatieve oplossingen in het zorgaanbod. Niet in de laatste plaats kan worden aangevoerd, dat de zorg in natura doorgaans veel duurder is dan de zorg die uit PGB's wordt bekostigd. Het bijna volwassen troetelkind verdient daarom te worden bemind.

[Kadertekst]

Blij met het PGB

Levert het PGB op waarvoor het is bedoeld? Aag de Nie in Maassluis beantwoordt deze vraag volmondig met ja. Zij is de moeder van Joost-Jeroen de Nie (32), die het Syndroom van Down heeft. Zij beheert zijn PGB en doet dat al sinds 1997. Ze was destijds een van de eerste aanvragers van een PGB in Zuid-Holland. Met het PGB vergoedt zij de verzorging van Joost-Jeroen thuis. Daarnaast is ze verschillende contracten aangegaan voor de dagbestedingen van Joost-Jeroen. Hij werkt om te beginnen vier dagdelen per week in restaurant De Wereldzaak in Delft. In dit restaurant werken mensen die om uiteenlopende redenen een afstand tot de arbeidsmarkt hebben. Daarnaast werkt hij vier dagdelen per week bij Theatergroep La Vista. Dit is een onderdeel van Arbeidscentrum De Ruimte van zorgaanbieder Ipse. "Sinds 2006 werk ik met het PGB nieuwe stijl," vertelt Aag de Nie. "Ik ontvang zelf de rekeningen, betaal deze en leg vervolgens verantwoording af aan het zorgkantoor. Het bevalt me goed om met een PGB te werken. Ik vind het belangrijk om zelf over zijn dagbestedingen mee te kunnen denken. Hij heeft het er naar zijn zin en we zien ook dat hij vorderingen maakt. Dankzij het PGB kan Joost-Jeroen nu nog thuis wonen en dat gaat prima. Het zou mooi zijn als hij later in een Thomashuis zou kunnen wonen. Ik ben daar uitermate in geïnteresseerd, maar jammer genoeg is er nu nog geen Thomashuis hier in de buurt. Het gaat goed met Joost-Jeroen en het PGB heeft daar zeker aan bijgedragen."

[Kadertekst]

Steeds hogere plafonds

De subsidieplafonds voor de PGB's stijgen jaar in jaar uit met miljoenen euro's, zo blijkt uit een overzicht van deze plafonds in de afgelopen jaren:

2005    842 miljoen
2006  1250 miljoen
2007  1455 miljoen
2008  1846 miljoen
2009  2281 miljoen

De ervaring leert dat budgethouders in de praktijk 90 procent van het toegekende budget besteden. De overige 10 procent wordt na afloop van het kalenderjaar weer terugbetaald. In de afgelopen jaren werd gemiddeld 7,6 procent van de totale AWBZ-uitgaven aan PGB's besteed. (Bron: CVZ.)

Verschenen in: Skipr (2009)

Peter van Steen, tekstschrijver, info@petervansteen.nl