Dat is even slikken!

De uitkomsten van het onderzoek werden woensdag 30 januari tijdens de achtste editie van het Clingendael European Health Forum in Den Haag gepresenteerd. De resultaten deden veel stof opwaaien. Diverse dagbladen hebben er uitvoerig over bericht en ook het College van Zorgverzekeringen (CvZ) en de fabrikanten van geneesmiddelen lieten zich niet onbetuigd.

Wim Groot onderzocht samen met zijn collega's Apostolos Tsiachristas en René Goudriaan en het onderzoeksbureau APE in Den Haag de welvaartseffecten van 52 geneesmiddelen die in de afgelopen tien jaar op de Nederlandse markt werden gebracht. Het onderzoek betrof een breed scala geneesmiddelen: zowel middelen voor een beperkte groep patiënten als middelen met een ruim bereik. Wel werd alleen naar die geneesmiddelen gekeken waarover studies naar de kosteneffectiviteit ervan bekend waren. Dergelijke studies worden doorgaans door of in opdracht van het CvZ verricht. Indien die gegevens niet bij het CvZ bekend waren, werden ze bij de vergelijkbare Engelse en Canadese organisaties opgevraagd of werden gegevens over kosteneffectiviteit uit de literatuur gehaald. In het onderzoek gingen Groot en zijn collega's na hoe lang het duurde voordat de nieuwe geneesmiddelen voor patiënten beschikbaar kwamen, in vergelijking met de situatie in het buitenland, en wat daarvan het welvaartseffect was.

"Nieuwe geneesmiddelen komen niet in alle landen op hetzelfde moment op de markt," legt Wim Groot uit. "Voor fabrikanten is het een belangrijke overweging hoe gemakkelijk het is om een nieuw geneesmiddel op de markt te brengen en daarom gebeurt dat meestal het eerst in de Verenigde Staten. Niet alleen wordt bijna de helft van alle nieuwe geneesmiddelen in de Verenigde Staten ontwikkeld, maar bovendien is in Europa de regelgeving veel strenger en is in de meeste Europese landen de toelating of de bekostiging van medicijnen een overheidsaangelegenheid. Maar ook binnen Europa zijn er grote verschillen en duurt het in sommige landen langer voordat een geneesmiddel wordt toegelaten dan in andere landen. Met name in de Scandinavische landen is het veel eenvoudiger om een nieuw geneesmiddel op de markt te brengen dan bijvoorbeeld in de Zuid-Europese landen. Je kunt zeggen dat Nederland in de middenmoot zit. Het duurt bij ons gemiddeld zeven maanden voordat een nieuw geneesmiddel voor vergoeding door de zorgverzekeraars in aanmerking komt en dat is gemiddeld vier maanden langer dan in de Scandinavische landen. Daar verloopt de toelatingsprocedure dus aanmerkelijk sneller."

Volgens Wim Groot zijn er verschillende oorzaken voor de verschillen per land. Om te beginnen zouden de geneesmiddelenfabrikanten meer gelijkheid kunnen bewerkstelligen door de toelating door EMEA te laten beoordelen, het European Medicines Agency. Neemt het middel die horde, dan is een grote stap naar bijna heel Europa gezet, maar wordt het daar afgewezen, dan heeft de fabrikant nog maar weinig kans om het ergens in Europa geïntroduceerd te krijgen. Daarom prefereren zij vaak een beoordeling per land, waarvoor dan ook per land een aparte registratie nodig is. "In Nederland is het dan de procedure bij het CvZ die lang duurt," aldus Wim Groot. Hij legt uit dat het CvZ een onafhankelijk college is, dat de minister advies geeft over het voor vergoeding in aanmerking laten komen van nieuwe geneesmiddelen. Na een positief advies, dat de minister in feite altijd overneemt, gaan de zorgverzekeraars het middel vergoeden. "Ik heb me laten vertellen," zegt Wim Groot, "dat van de drieëntwintig farmaceutische dossiers die in de afgelopen vier jaar bij het CvZ zijn aangeboden, er twaalf door het CvZ werden afgewezen. Men vond dat er door de geneesmiddelenfabrikant onvoldoende informatie werd verstrekt. Het CvZ is dus nogal streng voor wat betreft de hoeveelheid en ook de kwaliteit van de informatie die wordt aangeboden, plus dat het CvZ zelf ook nogal wat tijd neemt om tot een besluit te komen."

Nog een punt dat in dit verband een rol speelt, is dat de zorgverzekeraars in Nederland niet worden gestimuleerd om een nieuw geneesmiddel in het verzekeringspakket op te nemen. Wim Groot: "Dat heeft te maken met de nacalculatie in het vereveningssysteem in de zorgverzekering. Zorgverzekeraars krijgen alle ziekenhuiskosten nagecalculeerd en lopen dus geen enkel financieel risico op de ziekenhuisuitgaven. Daarentegen lopen ze wel een financieel risico op de geneesmiddelenuitgaven. Het is dus voor een zorgverzekeraar aantrekkelijker als een patiënt in een ziekenhuis wordt behandeld, dan als dezelfde patiënt extramuraal met behulp van geneesmiddelen wordt behandeld." Een laatste oorzaak voor de vertraging heeft eveneens direct met de kosten-batenanalyse van Groot c.s. te maken. Als namelijk door de introductie van nieuwe geneesmiddelen het ziekteverzuim in Nederland daalt, is dit goed voor het sociale-zekerheidsbudget van bedrijven en het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. De bijbehorende kosten komen echter ten laste van het zorgbudget van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Wim Groot: "Dit is natuurlijk geen stimulans om structureel in gezondheidszorg te investeren. Het is sowieso een probleem dat bij geneesmiddelenuitgaven de focus heel sterk op de kosten van de gezondheidszorg is gericht. Er wordt heel weinig gekeken naar de baten ervan in de vorm van een hogere welvaart, minder ziekteverzuim, minder arbeidsongeschiktheid, minder zorgkosten elders en dergelijke."

"Voor de tweeënvijftig geneesmiddelen in ons onderzoek hebben we met name de welvaartswinst en het welvaartsverlies berekend. Het welvaartsverlies doordat geneesmiddelen in Nederland met een vertraging van een maand of zeven op de markt komen, bedraagt zo'n 980 miljoen euro per jaar. De welvaartswinst die wel wordt gerealiseerd, hebben we op ongeveer 1,7 miljard euro per jaar berekend. Als nieuwe geneesmiddelen in Nederland sneller beschikbaar zouden komen, zou de maximale welvaartswinst dus bijna 2,7 miljard euro per jaar bedragen!" In deze berekeningen van de welvaartswinst en het welvaartsverlies is de zogenoemde 'qaly' een essentiële factor. De afkorting staat voor 'quality adjusted life years'. Eén qaly is in feite hetzelfde als één levensjaar in goede gezondheid. De vraag is nu wat zo'n gezond levensjaar waard is. Wim Groot: "Informeel wordt door het CvZ een bedrag van ongeveer 20.000 euro per qaly gehanteerd. Dit bedrag is onrealistisch laag en wordt in de literatuur dan ook niet echt serieus genomen. Maar het leidt er wel toe, dat in Nederland extra kritisch naar geneesmiddelen wordt gekeken en eerder wordt gezegd dat een geneesmiddel niet aan de kosteneffectiviteitscriteria voldoet. In andere landen worden hogere maximale acceptabele kosten per qaly gehanteerd, in Engeland bijvoorbeeld zo'n 35.000 euro. De Raad voor de Volksgezondheid heeft vorig jaar gezegd dat een qaly 80.000 euro waard zou zijn. Wij zijn in ons onderzoek tussen de bedragen van het CvZ en van de Raad voor de Volksgezondheid in gaan zitten en zijn ervan uitgegaan dat een qaly ongeveer 50.000 euro waard is. Op basis daarvan komen we tot een welvaartsverlies van 980 miljoen euro per jaar en een gerealiseerde welvaartswinst van 1,7 miljard euro per jaar."

De hamvraag is natuurlijk wat er moet gebeuren om die 2,7 miljard euro per jaar te gelde te maken. Wim Groot noemt drie oplossingsrichtingen. "In de eerste plaats moet de nacalculatie in het vereveningssysteem worden afgeschaft. Eind vorig jaar heeft de Tweede Kamer een motie daarover van Pieter Omtzigt van het CDA aangenomen en we moeten nu het besluit van de minister afwachten. Mijns inziens moet die nacalculatie snel worden afgeschaft, want die staat de zorgvernieuwing in de weg en belemmert de toepassing van innovatieve geneesmiddelen en methoden die gezondheidswinst opleveren en voor patiënten minder belastend zijn. In de tweede plaats moeten we ook bekijken of we de toelatingsprocedure kunnen bekorten. Dat kan door meer vertrouwen te hebben in het onderzoek dat elders is verricht naar de betrouwbaarheid en de effectiviteit van geneesmiddelen. In Nederland moet dat allemaal worden overgedaan en het is natuurlijk de vraag of dat echt nodig is. In de derde plaats zouden we wat aan de toelatingsregels voor nieuwe geneesmiddelen moeten doen. In Nederland werken we met een zogenoemde positieve lijst, waarop alle geneesmiddelen staan die voor vergoeding in aanmerking komen. Zouden we naar een negatieve lijst overgaan, waarop alle geneesmiddelen staan die niet voor vergoeding in aanmerking komen, dan zou dat de toelating van nieuwe geneesmiddelen ook sterk versnellen. Gelukkig heeft minister Klink in januari in een brief aan de Tweede Kamer aangekondigd dat hij meer marktwerking in de geneesmiddelenmarkt wil en daartoe onder andere de positieve lijst door een negatieve wil vervangen."

In de reacties op het onderzoek van Wim Groot spelen het CvZ en de fabrikanten van geneesmiddelen elkaar de zwartepiet toe. Het is te hopen dat men snel tot het inzicht zal komen, dat patiënten daar de dupe van zijn.

Verschenen in: SUMMUMã (2008)

Peter van Steen, tekstschrijver, info@petervansteen.nl