Van beddenhuis tot transmurale zorg

In 1981 was het Maria Ziekenhuis een proeftuin voor de budgettering binnen ziekenhuizen (budgettering wil zeggen een doelgerichte verdeling van het beschikbare geld). Pas in 1983 moesten ook de andere ziekenhuizen in Nederland gaan budgetteren. In dat jaar ook trad Hans Schaaf toe tot de directie van het Maria Ziekenhuis. Schaaf, arts en bedrijfskundige, was destijds reeds geïnteresseerd in managementparticipatie: het betrekken van specialisten bij het ziekenhuismanagement. Juist de budgettering bleek voor de managementparticipatie een belangrijke katalysator, omdat toen voor het eerst over de verdeling van geld echt overleg nodig was. Voor deze meer procesmatige dan boekhoudkundige benadering hebben Schaaf en Van der Veen samen belangrijke aanzetten gegeven en daarover verschillende publicaties geschreven.

Anatomie van de organisatie

Schaaf: "Deze ontwikkeling mondde uit, in 1990, in een kanteling van een functioneel ingerichte organisatie, naar een procesgerichte organisatie, dus meer de patiënt door het ziekenhuis volgend. De indeling kliniek, ambulant, polikliniek werd vervangen door een indeling in zorgsectoren. Deze nieuwe 'anatomie' van de organisatie kon betrekkelijk gemakkelijk worden ingevoerd en men was er ook redelijk snel aan gewend. Wel is gebleken dat het inhoud en structuur geven aan de overlegvormen hierin een veel moeizamer proces is. Gelukkig is de sfeer en het karakter van overleg in het Maria Ziekenhuis altijd coöperatief geweest: het samen doen staat hier heel sterk op de voorgrond."

Poliklinieken en dagverpleging

Natuurlijk is het Maria Ziekenhuis in de afgelopen decennia ook door andere ontwikkelingen sterk veranderd. "Je kunt dat heel goed aan de bouw van het ziekenhuis zien," zegt Loeks van der Veen. "Dertig jaar terug waren ziekenhuizen vooral beddenhuizen en zaten de poliklinieken ergens onder het beddenhuis weggedrukt. In de jaren zeventig is de trend ingezet om zo veel mogelijk zorg ambulant te houden, omdat de klinische zorg zo duur is. Daardoor hebben we een sterke opkomst van de poliklinieken en de dagverpleging gezien. Eind jaren zeventig hadden we een provisorische afdeling dagverpleging in de voormalige hal van de poliklinieken, midden jaren tachtig is er een echte afdeling dagverpleging gekomen en nu zijn er op de verpleegafdelingen kamers voor dagverpleging. Deze opkomst van de poliklinieken en de dagverpleging is de reden geweest dat we steeds moesten bouwen en verbouwen."

Kortere verblijfsduur

De toegenomen poliklinische functie van het ziekenhuis ging gelijk op met een afnemend belang van de klinische functie. Steeds minder patiënten werden in het ziekenhuis opgenomen en het gemiddeld aantal verpleegdagen en het beddengebruik nam drastisch af. Deze ontwikkeling werd versneld door de introductie van nieuwe technieken (bijvoorbeeld niersteenvergruizing, waarvoor ziekenhuisopname niet nodig is, terwijl men vroeger minstens tien dagen in het ziekenhuis lag voor een niersteenverwijdering) en door de opkomst van de microchirurgie (waardoor operaties tot uiterst kleine sneetjes kunnen worden beperkt en de verblijfsduur van patiënten in het ziekenhuis aanzienlijk kan worden verkort). Momenteel is de gemiddelde verblijfsduur in het Maria Ziekenhuis acht dagen. Dit gemiddelde is nog lager als men de patiënten op de geriatrische en psychiatrische afdelingen, die gemiddeld dertig dagen in het ziekenhuis verblijven, niet meerekent.

Aantal bedden

Door de ontwikkelingen kon ook het aantal bedden in het ziekenhuis worden teruggebracht: tot 3,4 per duizend inwoners in het verzorgingsgebied. (Het verzorgingsgebied, midden-Brabant, telt ruim 120.000 inwoners, het Maria Ziekenhuis heeft circa 420 bedden.) De verwachting is dat deze trend zich zal doorzetten tot 2,8 bedden per duizend inwoners in 2005. Indien deze 'marktverwachting' uitkomt en tevens de uitbreidingsplannen in Tilburg-Noord worden gerealiseerd, zal het Maria Ziekenhuis met het huidige aantal bedden toekunnen. "Wel is het nog de vraag of door de 'driedubbele' vergrijzing van de bevolking de wal het schip niet zal keren. Aan de beddenreductie zullen we toch een keer een halt moeten toeroepen, we kunnen dat niet zo maar blijven extrapoleren," zegt Van der Veen.

Transmurale bewegingen

De intensivering van de zorg buiten het ziekenhuis zal zich in de komende jaren in twee bewegingen doorzetten. Om te beginnen zullen de patiënten niet alleen zoveel mogelijk buiten de kliniek, maar ook buiten de polikliniek worden gehouden. De huisartsen fungeren daarbij als 'poortwachters', die daartoe ook vanuit het ziekenhuis ondersteuning krijgen. Daarnaast zullen patiënten zo mogelijk nog sneller uit de kliniek worden ontslagen, om vervolgens naadloos door de eerste lijn (thuiszorg) of door de derde lijn (verpleeghuizen) te worden opgevangen. In het Maria Ziekenhuis is speciaal hiervoor een transfer-verpleegkundige werkzaam die de afspraken maakt met degenen die de post-klinische zorg op zich nemen. Schaaf: "Door deze twee transmurale bewegingen is het beslag dat op het ziekenhuis wordt gelegd, zo kort mogelijk én meer van tevoren bekend. Wel is het voor deze totale zorg belangrijk dat er een goede afstemming is tussen de zorginstellingen in de regio. Er mag natuurlijk niets van de tafel vallen of tussen de wal en het schip!"

Kwaliteitsverbeteringen

Intensivering van de zorg buiten het ziekenhuis betekent niet dat de zorg binnen het ziekenhuis tekort wordt gedaan, integendeel. Schaaf legt uit dat in de afgelopen jaren juist veel aandacht is gegeven aan kwaliteitsverbeteringen in de zorgprocessen. Binnen het Maria Ziekenhuis gebeurt dit binnen zogenoemde kwaliteitscirkels. Daarin worden onderdelen van de zorgverlening, bijvoorbeeld de zorg voor patiënten met een mammacarcinoom of bij wie een pacemaker is ingebracht, uit het geheel gelicht. Vervolgens wordt zo'n proces, in samenwerking met allen die bij die specifieke zorg zijn betrokken, in kaart gebracht, vernieuwd en gestroomlijnd. Kwaliteitsverbetering wordt ook nagestreefd door de multidisciplinaire aanpak van de zorg te stimuleren. Dit gebeurt door samenhang te brengen in de activiteiten van verschillende groepen zorgverleners: de behandelende artsen en overige specialisten, maar ook fysiotherapeuten, diëtisten, sociaal-psychiatrisch-verpleegkundigen enzovoort. Schaaf: "Juist in deze multidisciplinaire aanpak wil het Maria Ziekenhuis zich profileren. Met name in onze specialismen als geriatrie, psychiatrie, oncologie en diabeteszorg wordt steeds meer in multidisciplinair verband gewerkt. Daar zijn wij echt sterk in."

Efficiënte zorg

Een laatste ontwikkeling, die nu actueel is maar die aansluit bij de opvattingen van Schaaf en Van der Veen in het begin van de jaren tachtig, betreft de integratie van de specialisten en het ziekenhuismanagement. Door de regering wordt erop aangedrongen deze integratie in de komende jaren te bewerkstelligen. Loeks van der Veen zegt hierover: "In het Maria Ziekenhuis zijn wij daar al ver mee, want door de managementparticipatie die wij destijd hebben ingevoerd, trekken directie en specialisten al heel veel gezamenlijk op. Men is er al aan gewend dat bij investeringsbeslissingen prioriteiten worden gesteld en dat investeringen vanuit meer invalshoeken worden bekeken dan alleen de zorginvalshoek. Natuurlijk blijft de zorginvalshoek altijd heel belangrijk, maar wat voor de zorg effectief is, moet ook efficiënt zijn en dat betekent bijvoorbeeld dat er ook een bedrijfseconomische invalshoek moet zijn."

Verschenen in: Special Magazine van Revue Arts, 1996

Peter van Steen, tekstschrijver, info@petervansteen.nl