De Gezondheidsraad brengt de stand der wetenschap in kaart

Zorg om de openbare hygiëne - want daarmee begint de historie van de Gezondheidsraad - bestaat in Nederland al heel lang. Verordeningen op dit gebied zijn al uit de eerste helft van de dertiende eeuw bekend. De burger werd daarin bijvoorbeeld opgedragen om de straten en goten schoon te houden. Of het werd hem verboden om nog langer varkens los te laten lopen of het vuilnis op straat te gooien. Openbare hygiëne werd echter pas in de tweede helft van de negentiende eeuw een echt 'item'. Aan het einde van die eeuw was het ook een groep radicaalhygiënisten die min of meer het volksgezondheidsbeleid in Nederland bepaalde. Deze artsen streefden naar uitbreiding van medisch-hygiënische voorzieningen en naar versterking van het sinds 1865 bestaande Geneeskundig Staatstoezicht. Hun opvattingen sloten aan bij die van de links-liberale minister van Binnenlandse Zaken H. Goeman Borgesius. Deze loodste in 1901 een Gezondheidswet door het parlement, waarin onder meer de instelling van de Centrale Gezondheidsraad werd geregeld. Deze raad, geïnstalleerd op 1 augustus 1902, moest het staatstoezicht op de volksgezondheid leiden en als adviescollege van de regering optreden. Al in 1920 echter, na de totstandkoming van de tweede Gezondheidswet, verschoof de toezichtstaak naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Vervolgens werd in de jaren vijftig de beleidsadviserende taak overgedragen aan de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, nu Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). Eind jaren tachtig werd bovendien de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) opgericht. Deze raad adviseert over de programmering van onderzoek op het gebied van de gezondheidszorg. Op deze wijze behield de moeder aller gezondheidscolleges, de Gezondheidsraad (de officiële naam sinds 1920), de primaire taak om de regering en het parlement 'voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid' (art. 21 Gezondheidswet).

Wetenschap

"De stand van wetenschap, daar gaat het om," benadrukt Knottnerus. "Wij zijn geen beleidsadviesorgaan dat, zeg maar, opiniërend rond de tafel gaat zitten en de minister of het parlement vervolgens vertelt hoe wij over de zaken denken. Nee, het moet een advies zijn op basis van de stand van wetenschap, dus op grond van onderzoek dat is gedaan. We kunnen ook signaleren dat daar hiaten in zijn, maar dat nadere onderzoek doen wij dan zelf niet. Wij zijn geen onderzoeksinstituut, voeren zelf geen onderzoek uit, maar geven een synthese en een beoordeling van onderzoeksresultaten en brengen op basis daarvan een advies uit." In de loop der jaren heeft de Gezondheidsraad op deze wijze ruim 2100 adviezen uitgebracht - momenteel 40 à 50 adviezen per jaar. De raad beweegt zich daarbij op een breed adviesterrein. Belangrijke thema's in de beginjaren waren preventie en bestrijding van besmettelijke ziekten, de uitoefening van de geneeskunde, levens- en genotmiddelen, leefomstandigheden, de gezondheidkundige kwaliteit van bodem, water en lucht en bijvoorbeeld ook de gevolgen van de Eerste Wereldoorlog. Van recente datum zijn adviezen over bijvoorbeeld de rijgeschiktheid van mensen met een bepaalde ziekte, de bijwerkingen van vaccinaties, de zin van bevolkingsonderzoeken zoals de screening op borstkanker of baarmoederhalskanker, de gezondheidseffecten van bepaalde stoffen, de kosteneffectiviteit van bepaalde therapieën, anticonceptie voor mensen met een verstandelijke handicap, de veiligheid van nieuwe voedingsmiddelen en bijvoorbeeld ook bioterrorisme. "Neem ons advies over borstkankerscreening," licht Knottnerus toe. "De vraag was aan de orde of het gezien de stand van wetenschap een zinnige zaak is om een screening uit te blijven voeren, zoals die in Nederland in gang is gezet, voor vroege opsporing van borstkanker bij vrouwen boven de vijftig. Of kun je er, gezien de verhouding tussen positieve effecten en mogelijke neveneffecten, beter mee stoppen? Op grond van een wetenschappelijke analyse kwamen wij tot de conclusie dat er wel degelijk een blijvende reductie van sterfte is te verwachten, maar dat de sterfte misschien wat minder wordt gereduceerd dan aanvankelijk werd gedacht. Vervolgens hebben we ook aangegeven welke maatregelen dan wenselijk zijn om de 'follow up' goed te doen. Natuurlijk heeft dat consequenties voor het beleid, omdat men op grond daarvan moet beslissen om de screening al of niet te handhaven, maar dat is niet onze verantwoordelijkheid."

Goud, maar niet duur

De Gezondheidsraad telt momenteel circa tweehonderd leden. Het zijn de topexperts in Nederland op de adviesgebieden van de Gezondheidsraad. Leden worden bij Koninklijk Besluit voor een periode van vier jaar benoemd en kunnen, zoals in de Kaderwet adviescolleges is bepaald, twee keer voor een periode van vier jaar worden herbenoemd. Vacatures in de raad, door natuurlijk verloop of door uitbreiding van het werkgebied, worden in de Staatscourant gepubliceerd, maar meestal is ook langs andere weg al bekend welke deskundigen voor de vacante plaats in aanmerking komen. "Het lidmaatschap van de Gezondheidsraad ziet men als een eervol iets en dat is het ook," aldus Knottnerus. "Vrijwel iedereen zegt dan ook ja als hij of zij wordt uitgenodigd. Mensen vinden het behalve eervol ook interessant, vanwege het interdisciplinaire debat waarmee zij te maken krijgen. Dat is het goud van de Gezondheidsraad en toch is hier goede raad niet duur. Want men krijgt wel presentiegeld voor de vergaderingen, maar dat weegt niet op tegen de werkelijke kosten van hun expertise." Het interdisciplinaire debat waar Knottnerus op doelt, vindt plaats binnen de ad hoc-adviescommissies van de Gezondheidsraad. Meestal zijn er zo'n dertig tegelijkertijd 'in de lucht'. Bij voorkeur worden deze commissies door een lid van de raad voorgezeten en nemen ook andere raadsleden eraan deel, maar altijd worden daar ook wetenschappers uit diverse disciplines aan toegevoegd (soms ook uit het buitenland, zoals bij de adviezen van de raad over kinkhoest en over de gezondheidsrisico's van grote vliegvelden). Knottnerus: "Omdat wij over de stand van wetenschap voorlichten, tellen onze commissies uitsluitend de beste experts uit het wetenschappelijk veld en geen bestuurders, vertegenwoordigers van bepaalde deelbelangen of mensen namens belangengroeperingen. Men wordt op persoonlijke titel benoemd, omdat men een bepaalde expertise heeft en dus niet om namens een bepaalde groep op te treden. De Gezondheidsraad is geen polderoverlegclub!" Naast de ad hoc-adviescommissies kent de Gezondheidsraad acht permanente, zogenoemde beraadsgroepen (op de gebieden geneeskunde, gezondheidsethiek en gezondheidsrecht, infectie en immuniteit, genetica, voeding, gezondheid en omgeving, stralingshygiëne en ecotoxicologie). De eerste beraadsgroepen, aanvankelijk filosofiegroepen genoemd, werden ingesteld door de gastro-enteroloog prof. dr. A.J.C. Haex, voorzitter van de Gezondheidsraad voor slechts één dag per week van 1966 tot 1983. De beraadsgroepen signaleren vraagstukken en ontwikkelingen binnen het aangewezen taakveld, adviseren de voorzitter met betrekking tot beoogde adviezen en treden in voorkomende gevallen op als normale ad hoc-adviescommissie van de raad.

Adviesaanvragen

Knottnerus legt uit dat het werkprogramma van de Gezondheidsraad, dat wil zeggen de keuze van onderwerpen waarvan de stand van wetenschap in kaart zal worden gebracht, een 'input' vanuit drie kanten heeft. Ten eerste wordt een belangrijk deel van de onderwerpen, veruit het grootste deel, door de diverse departementen aangedragen. De raad ontvangt de meeste adviesaanvragen van de bewindslieden van VWS (met betrekking tot de volksgezondheid), VROM (met betrekking tot milieu en gezondheid), SZW (met betrekking tot arbeid en gezondheid), LNV (met betrekking tot voeding), soms V&W (met betrekking tot rijgeschiktheid) en soms Justitie (met betrekking tot de behandeling van gedetineerde verslaafden bijvoorbeeld). Ten tweede dragen de beraadsgroepen van de raad onderwerpen voor het werkprogramma aan. Deze puur wetenschappelijke component wordt veelal nog met aanbevelingen aangevuld vanuit het expertisenetwerk van de raad en soms ook met aanbevelingen van individuele wetenschappers. Ten derde levert de staf van de Gezondheidsraad een belangrijke bijdrage voor het werkprogramma. De wetenschappelijke staf van de raad telt circa vijfendertig medewerkers, allen van academisch niveau en veelal gepromoveerd. Zij zijn net als de overige circa dertig medewerkers van de raad in het pand van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gehuisvest. Op grond van de Kaderwet adviescolleges zou er nog een vierde stroom adviesaanvragen kunnen zijn, namelijk vanuit de Eerste Kamer en de Tweede Kamer, "maar dat gebeurt tot nu toe niet rechtstreeks," aldus Knottnerus. "Vaak worden vanuit de Kamer vragen aan de desbetreffende minister gesteld, die vervolgens de Gezondheidsraad om advies kan vragen. Dit is bijvoorbeeld bij het advies omtrent de algemene vaccinatie tegen hepatitis B zo gegaan, dat in feite een initiatief vanuit het parlement was, maar het liep via de minister. Op zich is dat een goede weg, want dan kunnen we zo'n aanvraag beter in het werkprogramma inplannen. Maar ik ben wel benieuwd hoe dat in de toekomst zal gaan. Ik kan me voorstellen dat vanuit een van de Kamers een substantiële adviesvraag aan ons wordt gesteld en dan speelt het politieke aspect natuurlijk een belangrijke rol. Wij leveren weliswaar inzichten vanuit de wetenschap, maar die kunnen op een bepaald moment voor de politiek van bijzonder belang zijn. Juist daarom ook is het voor de Kamers mogelijk geworden om initiatieven te nemen, maar nogmaals, die weg is nog niet zo vaak begaan."

Werkwijze

Nadat alle onderwerpen en adviesaanvragen zijn verzameld en ook de prioriteiten zijn bepaald, onder meer in overleg met de directeuren-generaal van de adviesaanvragende departementen en de bewindspersonen, wordt het werkprogramma van de Gezondheidsraad voor een jaar vastgesteld door de minister van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, die namens de regering penvoerder is. Deze zendt het vervolgens voor de derde dinsdag van september aan de Staten-Generaal. Zodra er capaciteit voor is, wordt het meest urgente onderwerp van het werkprogramma opgepakt en werkt de desbetreffende secretaris vanuit de wetenschappelijke staf zich erop in. Vervolgens installeert de voorzitter van de raad een commissie, die meteen aan de slag kan. "In de regel ligt er een adviesaanvraag," aldus Knottnerus, "maar soms nog niet en dan moet die nog worden geformuleerd. Want een adviesaanvraag is een belangrijk richtinggevend iets. Wat wil het beleid precies weten? Je moet daar heel zorgvuldig naar kijken en soms is een verheldering van de vraag nodig om effectief te kunnen werken. De raad kan dat ook wel binnen een bredere adviesaanvraag, maar vaak is het nuttig om nog eens even terug te koppelen wat men nou precies wil weten. Overigens laat dat onverlet dat de Gezondheidsraad altijd zelf onderwerpen of richtingen aan de analyse kan toevoegen, als wij vinden dat de problematiek breder ligt en dat daar meer over te zeggen valt." Zodra een advies in concept gereed is, buigen een of meer beraadsgroepen zich erover. Deze kijken kritisch naar de invalshoeken van de analyse, naar de toegepaste argumentatie erin en beoordelen ook de begrijpelijkheid van het advies richting het beleid. Wat dit laatste betreft, spelen ook de twee redacteuren van de raad een belangrijke rol. De desbetreffende commissie kan vervolgens met al het commentaar haar voordeel doen, maar stelt uiteindelijk wel zelf de adviestekst vast. De onafhankelijke experts in de commissies kunnen immers niet in een eventueel keurslijf van de Gezondheidsraad worden geperst. In laatste instantie is het de voorzitter of een van de vice-voorzitters van de raad, afhankelijk van de gehanteerde portefeuilleverdeling, die het advies voor zijn of haar rekening neemt. Deze eindverantwoordelijkheid van de voorzitters en vice-voorzitters van de Gezondheidsraad maakt hen vanzelfsprekend gewichtig in de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland (zie ook de kadertekst). Het is tot slot de voorzitter of vice-voorzitter die het advies aan de desbetreffende bewindspersoon aanbiedt. En wat doet deze ermee?

Onwelgevallige adviezen?

Knottnerus: "Er zijn een paar formele stappen. We zijn een bij wet ingesteld advieslichaam en in dat kader wordt van de ministers verwacht dat zij binnen drie maanden op onze adviezen reageren. Over het algemeen is dat goed haalbaar. De minister moet het natuurlijk in een bredere context plaatsen, want vaak is er geld of een bredere discussie mee gemoeid en het moet ook kunnen worden geïmplementeerd. De minister komt binnen de gestelde termijn met een inhoudelijk standpunt, waarbij onze aanbevelingen meestal worden overgenomen, en stuurt dit standpunt naar de Kamer. De ministers moeten zich richting parlement verantwoorden over hoe zij met het raadsadvies omgaan. Wij volgen dat proces en houden de commissie daarvan op de hoogte. Maar wij mogen niet klagen over de mate waarin onze adviezen worden opgevolgd. Natuurlijk moet je ook van hele goede huize komen, als er een advies wordt gevraagd over de stand van wetenschap ten aanzien van een bepaald onderwerp, om dan niets met het antwoord te doen. Wel kan het voorkomen dat een deel van de implementatie wordt uitgesteld. Eind 2001 bijvoorbeeld, toen er een toenemende incidentie van meningitis was, hebben we geadviseerd om de vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken aan het vaccinatieprogramma voor zuigelingen toe te voegen. Wat meningokokken C betreft is dat advies overgenomen, maar ten aanzien van pneumokokken is besloten om daar nog even mee te wachten. De doelmatigheid ervan in relatie tot de prijs van het vaccin zou nog niet optimaal zijn. Wij hadden een andere inschatting, maar goed, als de verantwoordelijkheid zo ligt, dan is dat natuurlijk aan het beleid. Wel mag je verwachten dat het advies op middellange termijn toch volledig zal worden geïmplementeerd, want de prijs van het vaccin daalt en vaccinatie is nog steeds medisch wenselijk. De termijn van opvolging kan dus weleens wat wisselen, maar het advies wordt over het algemeen goed opgevolgd." En als het advies van de raad, bijvoorbeeld vanuit politieke overwegingen, de minister niet welgevallig is? "Ik heb dat in de afgelopen zes jaar nog niet meegemaakt, maar het zou natuurlijk kunnen. Je zult dan ook moeten kijken naar wat wiens verantwoordelijkheid is. Het is mijn primaire zorg dat het advies 'state of the art' is, aan alle kwaliteitseisen voldoet en echt het beste verhaal is dat wij vanuit de wetenschap kunnen leveren. Het ligt niet voor de hand dat de minister dat dan anders ziet, want die heeft niet die wetenschappelijke expertise en heeft juist ons daarvoor gevraagd. Mocht het toch gebeuren, dan heeft de Gezondheidsraad in principe gesproken en is het niet de bedoeling dat de Gezondheidsraad, in de persoon van de voorzitter of de vice-voorzitter, de minister achter de broek gaat zitten om het toch precies zo te doen als wij zeggen. Dat zou ook niet verstandig zijn, want dat verlaagt juist de impact van onafhankelijk wetenschappelijk advies. Wij mogen van de kwaliteit van onze adviezen overtuigd zijn, daar ligt onze kracht. En dus moeten we ons niet tot touwtrekpartijen laten verleiden, want dat houdt ons alleen maar van ons werk."

Honderd jaar

Op 1 augustus 2002 bestond de Gezondheidsraad honderd jaar. Het eeuwfeest zou op 8 oktober 2002, in aanwezigheid van koningin Beatrix en leden van het kabinet, worden gevierd. In verband met het overlijden van prins Claus, twee dagen eerder, werd vanzelfsprekend besloten deze viering uit te stellen. In het kader van het eeuwfeest zou in de Ridderzaal een symposium plaatsvinden, onder de titel 'De ervaren toekomst'. Op het symposium zou van twee boeken een eerste exemplaar aan koningin Beatrix worden overhandigd, evenals aan minister Bomhoff van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het eerste boek is een speciale jubileumuitgave van een officieel advies van de raad, getiteld 'De toekomst van ons zelf', een advies over de manier waarop in de toekomst de hersenen kunnen worden beïnvloed. Het tweede boek, getiteld 'Paradox van wetenschappelijk gezag', betreft een studie over de impact van de Gezondheidsraad door de jaren heen. Voor het symposium is inmiddels een nieuwe datum vastgesteld: 8 april 2003. Koningin Beatrix zal erbij zijn.

[Kadertekst]

Voorzitters van de Gezondheidsraad

Voor de juistheid en volledigheid van de advisering door de Gezondheidsraad is de voorzitter of vice-voorzitter, afhankelijk van de portefeuilleverdeling, eindverantwoordelijk. Tot nu toe zijn er negentien voorzitters geweest, inclusief waarnemende voorzitters en vice-voorzitters. De eerste voorzitter, van 1902 tot 1913, was generaal-majoor J.T.T.C. van Dam van Isselt. Deze door een val van zijn paard ernstig gehandicapte militair had nauwelijks ervaring met vraagstukken op het terrein van de volksgezondheid. Niettemin gaf de antirevolutionaire minister dr. A. Kuyper, die in feite de Gezondheidswet van zijn voorganger en politieke aartsrivaal de links-liberale H. Goeman Borgesius moest uitvoeren, aan deze militair de voorkeur boven de beoogde eerste voorzitter, dr. W.P. Ruysch, politiek adviseur van Goeman Borgesius. In 1913 werd deze arts en hoofdinspecteur van de volksgezondheid alsnog voorzitter van de Gezondheidsraad. Ruysch was onder meer een krachtige pleitbezorger voor betere openbare gezondheidszorg en tegen de toepassing van dwangmiddelen bij de behandeling van psychiatrische patiënten. Ook zijn opvolger, dr. N.M. Josephus Jitta, voorzitter van 1918 tot 1940, had grote verdiensten in de openbare gezondheidszorg. Deze oogarts en oud-wethouder van Openbare Gezondheid en het Armenwezen te Amsterdam, was de langstzittende voorzitter van de Gezondheidsraad. Hij bracht de raad vooral als wetenschappelijk adviesorgaan tot ontwikkeling. Een van de voorzitters in latere jaren was prof. dr. L. Ginjaar, chemicus, oud-minister van Volksgezondheid en Milieuhygiëne en voorzitter van de Gezondheidsraad van 1985 tot 1996. Ginjaar, nog steeds erelid van de raad, deelde zijn verantwoordelijkheid met prof. dr. E. Borst-Eilers, vice-voorzitter van 1985 tot 1994. Mevrouw Borst was destijds arts en medisch directeur van het Academisch Ziekenhuis Utrecht en werd in 1994 minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In 1996 werd de internist-hematoloog prof dr. J.J. Sixma voorzitter van de Gezondheidsraad. Hij deelde zijn verantwoordelijkheid met twee vice-voorzitters: prof. dr. J.A. Knottnerus en prof. dr. J.G.A.J. Hautvast. Sinds 2001 is Knottnerus, naast zijn parttime-functie als hoogleraar huisartsengeneeskunde in Maastricht, voorzitter van de Gezondheidsraad. Vice-voorzitters zijn prof. Hautvast, hoogleraar voedingsleer in Wageningen, en mevr. prof. dr. M. de Visser, hoogleraar neurologie in Amsterdam.

[Einde kadertekst]

Verschenen in: Wereld, ABP, voorjaar 2003

Peter van Steen, tekstschrijver, info@petervansteen.nl