Een nacht op een postoel

In januari 2010 bracht een bejaarde bewoonster van het verpleeghuis Sint Martinus in Weert een nacht op een postoel door. Ze was te zwak om zelf op te staan. Het personeel had haar vergeten en merkte haar pas de volgende ochtend op. Wat ging er mis en welke maatregelen zijn genomen om herhaling te voorkomen?

De bewoonster is de dupe geworden van een aantal nalatigheden. Nadat zij had aangegeven naar bed te willen, heeft een medewerker van het verpleeghuis haar op de postoel gezet. Het persoonlijk alarm van mevrouw had zij toen al afgedaan en aan het bed gehangen. Kort daarop zat de dienst van de desbetreffende medewerker erop. Zij heeft mondeling aan een collega overgedragen dat mevrouw nog op de postoel zat, maar deze collega is dat ontschoten. De volgende nalatigheid betrof de nachtelijke controleronde. De bewoonster is een somatische patiënte, maar verbleef door omstandigheden op de revalidatieafdeling. Revaliderenden kunnen aangeven dat zij 's nachts liever geen controlebezoek hebben, maar mevrouw had als somatische patiënte wel gecontroleerd moeten worden. Ook haar deur werd echter overgeslagen. Carin Rosbergen, directeur van verpleeghuis Sint Martinus: "Meteen nadat mevrouw 's morgens op de postoel werd aangetroffen, hebben we haar door een arts laten onderzoeken. Van onderkoeling is geen sprake geweest en gelukkig heeft het voorval ook verder geen fysieke consequenties voor mevrouw gehad."

Checklist

"Al snel na het voorval heb ik met alle medewerkers die erbij betrokken waren, gesprekken gevoerd", aldus Carin Rosbergen. "De medewerkers die nalatig zijn geweest, hebben voor een bepaalde periode een aantekening in het personeelsdossier gekregen. Komen zij in die periode nog eens afspraken niet na, dan kunnen andere maatregelen volgen. Daarnaast hebben gesprekken met het hele team van de desbetreffende afdeling plaatsgevonden, om met elkaar te bespreken hoe dit heeft kunnen gebeuren. Daaruit is voortgekomen dat we ondanks de bestaande afspraken nog een extra controle hebben ingebouwd, zodat we een zo hoog mogelijke zekerheid hebben. Die controle bestaat uit een checklist voor de overdracht van de avond- naar de nachtdienst, zodat medewerkers kunnen zien wat nog niet is gedaan en heel bewust moeten afvinken wat wel is gedaan. Wat de controleronde betreft is er niets veranderd. Iedereen moet zich gewoon aan de afspraken houden die daarover zijn gemaakt."

Geschrokken

"Omdat het voorval ook nog het een en ander in de pers teweegbracht, heb ik zelf nog een informatiebulletin naar alle bewoners en personeelsleden doen uitgaan. Bovendien heb ik alle personeelsleden een brief geschreven waarin ik op het functioneren van het personeel ben ingegaan en mijn visie op verantwoorde zorg heb beschreven. Alle procedures die we hebben, lijken soms overbodig, maar die zijn er juist om het te ondervangen als iemand nalatig is geweest. Het voorval heeft wat dat betreft wel degelijk iets in het bewustzijn van de mensen in beweging gezet, want ze zijn er allemaal behoorlijk van geschrokken."

Verschenen in: Skipr (2010)

Peter van Steen, tekstschrijver, info@petervansteen.nl