De feiten

Wat: inspectie vindt operatief proces onveilig Waar: Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk Wanneer: februari 2011 Geleerde les: veiligheid is een cultuur

Veiligheid van operaties in het geding

In februari 2011 constateert de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat het operatief proces van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk niet voldoet aan een aantal veiligheidsnormen. Dankzij een plan van aanpak mag het ziekenhuis toch blijven opereren.

De bevindingen tijdens het inspectiebezoek zijn niet mis. De noodzakelijke 'time out' voordat een operatie begint en dubbelchecks van medicatie ontbreken of worden onvolledig uitgevoerd. Omdat het anesthesiegeneesmiddel propofol niet volgens de jongste voorschriften wordt gebruikt, lopen patiënten een groter risico op besmetting. De overdracht van holding naar OK en vervolgens naar de verkoeverafdeling en de verpleegafdeling voldoet niet aan de veiligheidseisen. Op de OK ontbreekt het aan discipline, bijvoorbeeld op het gebied van kledingvoorschriften, en is het aantal deurbewegingen tijdens operaties onnodig groot. De inspectie constateert dat de cultuur ontbreekt om elkaar hierop aan te spreken.

Verscherpt toezicht

"Daar schrokken we van", zegt Henri Janssen, voorzitter van de raad van bestuur van het ziekenhuis. "We wisten dat we in de 'time out'-procedure nog niet ver genoeg waren, maar wat de gedragsregels en de medicatieveiligheid betreft waren we toch wel verrast. We hebben toen meteen een aantal maatregelen genomen. Ten eerste hebben we acties in gang gezet die met gedragsregels rondom infectiepreventie en hygiëne hebben te maken. We hebben alle procedures opnieuw aan de medewerkers kenbaar gemaakt en met hen doorgenomen. Ten tweede hebben we voor het gebruik van propofol en voor de dubbelchecks van medicatie meteen nieuwe regels ingevoerd. En als derde hebben we onmiddellijk een Kernteam OK geformeerd, bestaande uit managers van de ziekenhuisorganisatie en de meest betrokken medisch specialisten, en hebben we besloten externe expertise in te huren." Dankzij deze maatregelen met onmiddellijke ingang hoefde de inspectie het operatieproces niet stop te zetten. Wel besloot zij het proces onder verscherpt toezicht te stellen tot aan alle normen en richtlijnen werd voldaan.

Bewustwording

Het Kernteam OK richtte zich vooral op meer structurele maatregelen voor de langere termijn. Om te beginnen werd de zogenoemde medische metrolijn ingevoerd. Dit is een systematiek om de TOP-richtlijnen van de inspectie (Toezicht Operationeel Proces) versneld en vereenvoudigd te implementeren. Daarnaast kregen de medewerkers een training 'on the job' in veiligheidscultuur aangeboden en werd een nieuwe interne auditstructuur met periodieke controles opgezet. Zorggroepmanager Bert Bartelink gaf leiding aan het Kernteam OK. Hij zegt: "De veiligheidstraining is vooral een bewustwordingscampagne. We hebben besloten om na de start binnen het OK-proces ook alle medewerkers op de poliklinieken en de afdelingen erbij te betrekken. Belangrijk is verder dat we speciaal voor het OK-complex een kwaliteitsfunctionaris hebben aangesteld en dat we in het functioneren van teams blijven investeren. Veilig werken is immers niet een zaak van individuen, maar een verantwoordelijkheid van teams. Dat is de les die we hebben geleerd."

De inspectie heeft inmiddels het verscherpt toezicht opgeheven. Wel heeft zij een onaangekondigd 'nazorgbezoek' in het najaar in het vooruitzicht gesteld.

Verschenen in: Skipr (2011)

Peter van Steen, tekstschrijver, info@petervansteen.nl